EL ESTUDIO ALERGOLÓGICO
Posteriormente se efectuará el estudio alergológico para demostrar la existencia de anticuerpos IgE específicos frente al veneno de abeja o avispa. El estudio consta de 2 partes: pruebas cutáneas y pruebas de laboratorio (análisis de sangre específico).
Pruebas cutáneas.
Las pruebas cutáneas se realizan en el brazo mediante dos técnicas diferentes: técnica de prick y de intradermorreacción con extracto comercial de veneno purificado. Actualmente disponemos de veneno purificado de abeja (Apis mellifera) y avispa (Véspula spp y Polistes dominulus). Conviene dar preferencias a las pruebas intradérmicas, usando siempre los tres extractos habituales (Apis mellifera, Véspula spp y Polistes dominulus).
En ambos casos se trata de colocar una cantidad pequeña del extracto de veneno en la piel para que se una a la IgE específica que tendrá el paciente alérgico.
Se producirá una liberación de sustancias químicas (p.ej. histamina) que formarán un habón y enrojecimiento de la zona. Se mide el tamaño de la reacción producida. (Figura 19).
La diferencia entre una prueba en prick y una intradérmica es que el veneno se deposita en el primer caso sobre la piel, realizando posteriormente una pequeña punción para que penetre una pequeña cantidad y en la prueba intradérmica el veneno se deposita debajo de la capa superficial de la piel, la epidermis, mediante una aguja.
Para evitar cualquier reacción en el paciente alérgico se emplean cantidades ínfimas de veneno; las pruebas intradérmicas se realizan a concentraciones seriadas que suelen comenzar a una dilución de 0,0001 µg/ml de veneno y si son negativas se continúan hasta una concentración de 0,1 µg/ml o 1 µg/ml. Las concentraciones más altas pueden producir falsas positividades.
Pruebas de laboratorio.
Detectan los Anticuerpos IgE frente a veneno (entero o proteínas alergénicas aisladas) de abeja o avispa presentes en la sangre. Las cantidades de anticuerpos IgE que circulan en sangre son tan pequeñas que resultan imposibles de detectar de forma directa. Por ello se han tenido que idear técnicas indirectas que nos permitan medir esos anticuerpos. Estas técnicas primero tienen que fijar el alérgeno, en este caso el veneno de himenópteros, a un soporte físico (disco de papel, tubo, esponja).
El veneno así fijado se pone en contacto con una pequeña cantidad (unos 50µL) de suero del paciente. Si existe IgE frente al veneno ésta quedará fijada al disco. En una segunda fase añadimos anticuerpos anti IgE que estarán marcados, bien con isótopos radiactivos o bien con enzimas, y que al fijarse a la IgE del paciente nos permitirán medir la cantidad fijada. La medición se realiza bien midiendo la radioactividad en caso de isótopos, bien el color o alguna sustancia que se haya producido en caso de que el marcador sea un enzima.
Las pruebas cutáneas y de laboratorio deben usarse de forma complementaria para poder diagnosticar al máximo número de pacientes.
Muchos pacientes (puede llegar hasta un 50 %) que han sufrido una reacción generalizada tras una picadura de himenópteros, pueden presentar Ig E específica a varios venenos (sensibilización múltiple), bien de abeja y véspidos, o más comúnmente, entre véspidos (Vespula y Polistes) a pesar de que demuestren síntomas ante la picadura de un solo tipo.
En estos casos, hay que dilucidar si estamos ante una “alergia verdadera” a varios insectos o es debido a una reactividad cruzada entre sus venenos. Esto puede ser debido a la similitud entre las proteínas alergénicas (Hialuronidasa, Fosfolipasa A1, Fosfolipasa A2, melitina, Antigeno 5) que forman parte de los venenos de abeja y avispas.
Podemos dividir las sensibilizaciones múltiples en 3 grupos:
– Sensibilizaciones entre varias especies de la familia Vespidae (Vespula /Polistes, Vespula /Vespa):
Los alergenos mayores entre los véspidos son la fosfolipasa A1, la hialuronidasa y el Antígeno 5. La reactividad cruzada es alta debido a la similitud alergénica y estructural de sus antígenos.
– Sensibilizaciones entre varias especies de la familia Apidae (Apis/Bombus):
El alérgeno principal de la abeja es la fosfolipasa A2, posee también hialuronidasa, pero su componente más numeroso es la melitina. El veneno de abejorro posee 4 alérgenos: fosfolipasa A2, proteasa, hialuronidasa y fosfatasa ácida. La fosfolipasa A2 de la abeja y del abejorro son antigénicamente diferente, por ello, no existe tanta reactividad cruzada entre ambas.
– Sensibilizaciones entre Vespidae y Apidae (Apis/Vespula/Polistes):
La responsable de la reactividad cruzada entre ambas familias es la hialuronidasa. También hay que tener en cuenta que la Ig E puede ser positiva a varios venenos por el reconocimiento de una parte glicosilada de las proteínas de estos venenos.
Los estudios de biología molecular nos han ayudado al conocimiento de las diferentes proteínas (alérgenos aislados) de los venenos de las principales especies de himenópteros y han permitido su modificación y purificación para producir alérgenos recombinantes.
Este desarrollo ha contribuido a mejorar el diagnóstico alergológico cuando existe positividad ante varios venenos, haciendo posible la determinación de Ig E a las diferentes moléculas alergénicas específicas de cada veneno, ayudándonos a discriminar el insecto al que el paciente es verdaderamente alérgico.
El diagnóstico de estos pacientes se lleva a cabo mediante técnicas inmunológicas complejas que nos ayudaran a aclarar si se trata de una reactividad cruzada sin valor clínico o una auténtica doble o triple sensibilización. Esto es especialmente relevante cuando el paciente cumple criterios para la indicación de inmunoterapia.
Ante una reacción generalizada debe diferenciarse entre origen alérgico u origen tóxico. Las reacciones tóxicas pueden también producir hipotensión, shock y muerte y aparecen como resultado de múltiples picaduras simultáneas, mientras que las reacciones alérgicas ocurren tras una sola picadura.
Existen casos de reacción generalizada por picadura sin alergia, debido a una enfermedad denominada Mastocitosis, que se caracteriza por un acúmulo anormal de mastocitos en diversos tejidos. Estos mastocitos son células del sistema inmune que contienen en su interior sustancias químicas (triptasa, histamina, etc…) responsables de los síntomas generalizados alérgicos que se producen por su liberación masiva tras la picadura de insectos. Para descartarla es necesario realizar mediciones en sangre de triptasa sérica.