Nosotros, como pacientes, tenemos derecho a ser informados y a preguntar acerca de los procedimientos a los que vamos a ser sometidos.

Según la Ley de Derechos del Usuario de Servicios de Salud (Ley 29414), se debe facilitar CI de manera obligatoria:
• Intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos invasivos que conlleven un riesgo para la salud.
• Cuando se realice una exploración, tratamiento o fotografías del paciente con fines docentes.
• Cuando el paciente vaya a participar en estudios de investigación.¹
• Si el paciente se negase a recibir o continuar con el tratamiento. EXCEPTO si es una emergencia (en este caso se aplica la doctrina de la presunción del consentimiento) o si pone en riesgo la salud pública. La renuncia al tratamiento se considera legalmente el desenlace natural del proceso de la enfermedad. Si la renuncia al tratamiento pone en riesgo a otras personas o en caso de menores de edad o adultos dependientes, los médicos suelen realizar consultas legales y judiciales, o consultas con personas expertas en cuestiones éticas.²

Cuando el paciente es menor de edad o no puede tomar una decisión de forma consciente será el padre, la madre o el tutor/representante legal quien firme el CI.³

Cada vez es más frecuente el uso de las PDA, Patient Decision Aids, para ayudar al paciente a tomar decisiones. Estas son gráficos, fotografías, vídeos, diagramas o programas interactivos que proporcionan al paciente información necesaria para la toma de decisiones e incluso asesoramiento personal.²

¿En qué situaciones no es necesario la firma de un CI?
• En procedimientos habituales, como pueden ser las extracciones y canalizaciones de vías venosas, el consentimiento está implícito, ya que el paciente acomoda su cuerpo para la realización de tal procedimiento (p. ej., estirar el brazo).
El personal sanitario debe asegurarse como mínimo, que los pacientes comprendan los siguientes puntos:
• Su estado actual y su evolución si rechazase el tratamiento.
• El pronóstico del tratamiento.
• La opinión del profesional médico y la mejor alternativa.
• Que puede formular todas las preguntas que le puedan surgir y éstas ser atendidas por el profesional adecuado.⁴

EN RESUMEN…
Lo normal es que el CI se pida de forma verbal, exceptuando ciertos casos que será necesario recabarlo por escrito como son:
1. Intervenciones quirúrgicas.
2. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, presentes en el documento RESCAL (Recomendaciones de Seguridad y Calidad en Alergología).
3. En procedimientos que supongan un riesgo potencial para el paciente o, en caso de mujeres embarazadas, para el feto.
4. Si el paciente va a participar en procedimientos de carácter experimental y proyectos docentes o de investigación.

Bibliografía.

La dermatitis atópica (DA) es un proceso inflamatorio de la piel caracterizado por un intenso prurito (picor) y piel seca, que presenta una evolución crónica y que cursa en forma de brotes. Es la enfermedad crónica de la piel más común en la infancia, aunque puede iniciarse a cualquier edad. Su desarrollo se debe a interacciones complejas entre la disfunción de la barrera cutánea, alteraciones de la microbiota de la piel e intestinal, desregulación del sistema inmunológico y susceptibilidad genética.

La DA se ha asociado a diferentes enfermedades (comorbilidades) tanto alérgicas como no alérgicas, aunque los mecanismos exactos de estas asociaciones no se conocen por completo. En algunos casos, estas asociaciones podrían ser coincidentes y no una consecuencia directa de la DA.

Recientemente, ha sido publicado un estudio coreano que ha analizado las enfermedades que se asocian a la DA, en más de 67.000 niños con esta enfermedad y que han sido evaluados desde el nacimiento hasta los 15 años de edad. A continuación, detallaremos las comorbilidades encontradas en este estudio ¹.

Enfermedades alérgicas:

La DA se asocia con diferentes enfermedades alérgicas como la alergia alimentaria y el asma y rinitis alérgicas, dentro de lo que se conoce como “la marcha atópica”. Este término se refiere a este conjunto de enfermedades alérgicas que, por este orden, se suceden a medida que avanza la edad del paciente. Sin embargo, en algunos casos, esta secuencia no se cumple y las enfermedades alérgicas aparecen de manera independiente y en cualquier etapa de la vida. Posiblemente esto se deba al solapamiento que se produce entre la susceptibilidad genética y los factores ambientales que están involucrados en el desarrollo de las comorbilidades alérgicas.

Enfermedades no alérgicas extracutáneas:

Enfermedades psiquiátricas y neurológicas:

En cuanto a las comorbilidades no alérgicas, las más destacadas son las enfermedades psiquiátricas y neurológicas. Estos autores identifican una asociación entre la DA y la hiperactividad con déficit de atención (TDAH), desórdenes del sueño, alteraciones de la conducta o emocionales, así como con la convulsión febril y las cefaleas. Estas comorbilidades psiquiátricas pueden interrelacionarse, lo que podría jugar un papel importante en la asociación de estas enfermedades con la DA. Por lo tanto, es importante considerar los efectos de las comorbilidades de la DA en las enfermedades psicológicas, pero también el efecto de estas comorbilidades psicológicas en la DA.

Procesos infecciosos cutáneos y extracutáneos:

Los niños con DA presentan infecciones cutáneas más frecuentemente, como cabe esperar al tratarse de una piel alterada. Este estudio también reveló un incremento en las infecciones del tracto respiratorio y gastrointestinal, así como una mayor prevalencia de amigdalectomía. La desregulación inmunológica y la disfunción de la barrera, no sólo a nivel cutáneo sino también en otros órganos, podría contribuir al aumento en el riesgo a infecciones en órganos sistémicos, particularmente en una edad en la que las infecciones son muy comunes. Por otro lado, las infecciones fuera de la piel pueden exacerbar la DA y factores asociados al tratamiento de la DA podrían estar también relacionados con un incremento en el riesgo de infección.

Alteraciones gastrointestinales:

Se identificó una relación entre la DA y alteraciones gastrointestinales como el reflujo esofágico sin esofagitis, el estreñimiento o enfermedades hepáticas. Estas asociaciones podrían deberse a que comparten regulación inmunológica, en el eje intestino-piel a través de la microbiota intestinal, junto con la interrelación con otras comorbilidades de la DA.

Anemia por déficit de hierro:

También se encontró un incremento de la anemia de origen nutricional, posiblemente relacionado con dietas restrictivas injustificadas o a la malabsorción de nutrientes como resultado de la activación inmunológica. El estreñimiento es una comorbilidad de aparición más precoz que la anemia, lo que incrementaría la posibilidad de desarrollarla, dado que el enlentecimiento del tránsito intestinal puede ocasionar pérdida de apetito, dificultar la absorción de nutrientes y aumentar la excreción de hierro. Además, el estreñimiento interrumpe el equilibrio de la microbiota intestinal, afectando al metabolismo nutricional, pudiendo ocasionar también esta pérdida de hierro.

Enfermedades no alérgicas cutáneas:

Además de las comorbilidades fuera de la piel, la DA aumenta el riesgo de enfermedades cutáneas. Las enfermedades autoinmunes, incluyendo el vitíligo, la dermatitis herpetiforme y la psoriasis, comparten fisiopatología en aspectos como la disfunción de la barrera cutánea, la desregulación inmunológica, factores propios del paciente y factores ambientales.

Otros estudios han encontrado asociación entre la DA y la urticaria crónica, que podría explicarse por la desregulación inmunológica, factores genéticos compartidos y el estrés oxidativo.

Riesgo y cronología

El estudio concluye que tanto la edad de aparición como la gravedad de la DA influyen en el número de comorbilidades asociadas. La presencia de comorbilidades fue más frecuente en los niños con un inicio más precoz de la DA, en los varones y en aquellos con dermatitis más grave (medida por un mayor número de ingresos hospitalarios y mayores tasas de prescripción de corticoides tópicos).

La presencia de rinitis y asma alérgicas, principalmente las de inicio en preescolar, se asociaba, en este estudio, a la presencia de varias comorbilidades en el niño mayor y, el asma en concreto, tenía un efecto significativo en las alteraciones psiquiátricas y neurológicas. Sin embargo, la aparición de enfermedades autoinmunes no estaba influida por estas comorbilidades.

En resumen, los niños con DA pueden presentar varias comorbilidades. Reconocerlas a tiempo puede ayudar a mejorar los síntomas y reducir las complicaciones y el impacto tanto de las comorbilidades como de la propia DA.

Dra. Eva María Lasa Luaces. Unidad de Alergología Infantil del Hospital Universitario Donostia. Comité de Alergia Infantil SEAIC.

1. Kim JH, Lee E, Ha EK, Shin J, Lee GC, Rha YH, Han MY. Cascade of atopic dermatitis comorbidities in children after birth for 15 years. 2024 Jan;79(1):153-163. doi: 10.1111/all.15917. Epub 2023 Oct 16. PMID: 37843069.

El ratio de incremento de costo-efectividad (ICER por sus siglas en inglés) se utiliza en la economía de la salud para analizar el coste-efectividad de una intervención en salud en comparación con una alternativa. En el caso de la inmunoterapia específica con alérgenos (ITA), se compararía con el uso de medicación para el control de los síntomas causados por la exposición al alérgeno. Este índice permite evaluar si el coste añadido de un tratamiento está justificado por los beneficios adicionales en la salud que provee. 

La efectividad usualmente se mide en resultados de la salud como por ejemplo, la calidad ajustada por año de vida (QALYs, por sus siglas en ingles) o por años de vida ajustados por discapacidad (DALYs); estos cuantifican tanto la calidad como la cantidad de calidad de vida que se gana con una intervención.

El ICER se calcula dividiendo la diferencia en coste de ambos tratamientos entre la diferencia en efectividad entre ambos tratamientos. Un ICER bajo significa que el tratamiento evaluado provee mejores beneficios en salud por un coste adicional menor siendo coste-efectivo; mientras que, un ICER alto sugiere que el nuevo tratamiento es más costoso comparado a los beneficios de salud que provee. 

Una revisión sistemática buscando el ICER de la ITA comparada con tratamiento sintomático encontró estudios de alta y media calidad que sugieren que la inmunoterapia específica con alérgenos es coste-efectiva tomando en cuenta el estándar del sistema nacional de salud para el Reino Unido que considera que una intervención es coste-efectiva por debajo de las 20mil libras esterlinas por QALY (1).

De los estudios analizados con alta calidad, demostraba que el uso de GRAZAX o la inmunoterapia especifica con alérgenos con tabletas sublinguales (ITA-SL) en pacientes con rinitis y asma, el ICER para la ITA-SL era de £8816 por QALY en los precios de 2005 (£10 726 por QALY en 2014/15 ajustado por inflación)(2). Otro estudio con ITA-SL demostró que en la población específica de 5-16 años de edad con rinoconjuntivitis con o sin asma, también era costo efectivo con un ICER de £12 168 por QALY con precios de 2008 (un ICER de £13 357 por QALY para precios de 2014/2015)(3).

Uno de los estudios con calidad media, realizado en la población adulta con rinoconjuntivitis tratada con ITA subcitánea (ITA-SC); sugiere que el ICER para la ITA-SC en comparación con medicación sintomática era de £8866/QALY para Austria, £2360/QALY para Dinamarca, £12 486 para Finlandia, £9399 para Alemania, £22 374 para Suecia y £20 691 para Países Bajos actualizados a precios de 2014/2015. (4)

Recientemente, una revisión de la literatura científica hace referencia a nueva evidencia que demuestra que la ITA tanto subcutánea como sublingual en la población pediátrica con alergia a ácaros del polvo y con alergia a gramíneas, ambas, sí son costo-efectivas durante los años evaluados (5). 

Otro beneficio del uso de la ITA para mejorar la calidad de vida e incentivar el ahorro a futuro en tus pacientes con alergia a aeroalérgenos. 

Bibliografía

1. Asaria M, Dhami S, van Ree R, et al. Health economic analysis of allergen immunotherapy for the management of allergic rhinitis, asthma, food allergy and venom allergy: A systematic overview. Allergy. 2018;73(2):269-283. doi:10.1111/all.13254
2. Nasser S, Vestenbaek U, Beriot-Mathiot A, Poulsen PB. Cost-effectiveness of specific immunotherapy with Grazax in allergic rhinitis co-existing with asthma. Allergy. 2008;63(12):1624-1629. doi:10.1111/j.1398-9995.2008.01743.x
3. Ronaldson S, Taylor M, Bech PG, Shenton R, Bufe A. Economic evaluation of SQ-standardized grass allergy immunotherapy tablet (Grazax(®)) in children. Clinicoecon Outcomes Res. 2014;6:187-196. Published 2014 Apr 8. doi:10.2147/CEOR.S44079
4. Keiding H, Jorgensen KP. A cost-effectiveness analysis of immunotherapy with SQ allergen extract for patients with seasonal allergic rhinoconjunctivitis in selected European countries. Curr Med Res Opin. 2007; 23: 1113-1120.
5. 5.Rodríguez-Otero N, Ramírez-Mateo E, Plana MN, Heffler E, Antolín-Amérigo D. Cost-effectiveness of allergen immunotherapy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. Published online September 18, 2024. doi:10.1097/ACI.0000000000001028

1. Asma, una patología inflamatoria

El asma es una de las patologías respiratorias más prevalentes en la actualidad. Se caracteriza por un aumento de la reactividad bronquial y, principalmente, por un componente inflamatorio a este mismo nivel. La prevalencia del asma es muy variable entre países, pero se podría considerar que entre el 5 y 10% de la población padece asma. Dentro de esta población existe un cierto número de pacientes que presentan un asma grave no controlada y que según varios estudios podrían suponer entorno al 4-5% de los mismos [1,2]. Para mejorar la respuesta terapéutica de los pacientes que no controlan bien su asma, han aparecido recientemente diferentes tratamientos biológicos que actúan frente a mecanismos fisiopatológicos específicos de la enfermedad.

En los últimos años se ha avanzado mucho en el estudio de la fisiopatología del asma, se ha mejorado de forma exponencial el conocimiento sobre la base inmunológica del asma. La utilización de diferentes técnicas, como las técnicas de imagen radiológicas de alta precisión, la citometría de flujo para estudiar la citología del esputo, o la transcriptómica que ayuda a identificar diferentes fenotipos moleculares, han supuesto un enorme progreso a la hora de plantear el diagnóstico, la clasificación y sobre todo el tratamiento del asma. Todo este conocimiento ha llevado a clasificar inicialmente al asma en fenotipo de inmunidad Th2 alta y de inmunidad Th2 baja (algo que posteriormente se ha modificado por el término T2, debido que las interleuquinas implicadas no son únicamente producidas por linfocitos Th2, sino que también actúan otras células inflamatorias).

El uso de biomarcadores es el siguiente paso, ayudando a clasificar los pacientes en uno u otro grupo. Para esta clasificación utilizamos principalmente los niveles de IgE sérica y el recuento de eosinófilos en sangre (aunque en ocasiones se puede utilizar también el recuento de eosinófilos en esputo). Según estos biomarcadores, pertenecerán al endotipo T2 alto aquellos pacientes con valores de IgE sérica ≥100 UI/L y recuento de eosinófilos en sangre ≥140 eosinófilos/mm3. Del mismo modo, aquellos pacientes que no cumplan alguno de estos 2 criterios se incluirán en el endotipo T2 bajo. Esta clasificación se puede ir ampliando con diferentes subgrupos en función de la edad de comienzo (temprana o tardía), de la patología asociada (atópica o de características intrínsecas), etc…

Finalmente, es importante hacer un repaso de las principales interleuquinas y moléculas inflamatorias relacionadas con la fisiopatología del asma, puesto que éstas son la mayoría de los casos la diana frente a la que actúan los fármacos biológicos. Las más importantes para el manejo del asma en la actualidad son (Tabla 1):

• IL-4: Favorece el cambio de isotipo de células B, favoreciendo el paso de linfocitos Th0 a Th2, lo que deviene en la producción de IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13. Participa también en la síntesis de IgE, la regulación de los receptores de IgE, la migración de los eosinófilos hacía el tejido bronquial y alveolar, así como la producción de moco a través de la activación de mastocitos y basófilos. La IL-4 ejerce su efecto por interacción con un receptor de superficie específico presente en los linfocitos T [4].
• IL-5: Fundamental para el desarrollo, activación y migración de los eosinófilos. Se ha observado que ratones en los que existía una deficiencia del gen de la IL-5 hay una respuesta eosinofílica reducida frente a alérgenos [5]. La IL-5 ejerce su efecto por interacción con receptor formado por 2 subunidades: una cadena α exclusiva para la IL-5 y una cadena β común con los receptores de la IL-3 y del GM-CSF [6].
• IL-13: Comparte muchas características estructurales y formales con la IL-4 (con la que tiene una homología del 25%). Debido a ello la IL-4 puede interactuar tanto con su receptor específico como con el receptor de IL-13. Es segregada por linfocitos Th1 y Th2, así como por basófilos y mastocitos, por lo que no es una molécula Th2 específica. Sus acciones se solapan en gran parte con las de IL-4, como por ejemplo el reclutamiento y activación de eosinófilos. Puede relacionarse también con el proceso fibrótico asociado al asma. Finalmente actúa de forma importante en la producción de moco, gracias a la metaplasia de células mucosas caliciformes [7]. El receptor de la IL-13 consta de dos cadenas polipépticas, la IL-4α y la IL-13Rα1.
• IL-17: Promueve la activación de macrófagos y neutrófilos y favorece la liberación de otras citoquinas.
• TSLP: Se trata de una proteína perteneciente al grupo de las llamadas “alarminas” junto con IL-25 e IL-33. Su actividad incrementa la presencia de eosinófilos, los niveles de IgE y la hiperrespuesta bronquial. TSLP ejerce su función por interacción con un complejo de alta afinidad compuesto por el receptor de TSLP y el receptor IL-7 Rα [8].
• Prostaglandina D2: Ayuda al reclutamiento de células Th2 en la vía respiratoria.

Tabla 1: Modificado de GEMA 5.3 [3].

2. Fármacos biológicos para el tratamiento del asma grave

En los últimos años han surgido una serie de fármacos que tratan de ayudar a controlar el asma en aquellos pacientes en los que no se consigue de la forma habitual. El tratamiento habitual del paciente asmático va encaminado a conseguir el control de la sintomatología, a prevenir las exacerbaciones y a prevenir la evolución a la obstrucción crónica del flujo aéreo. Este tratamiento se basa principalmente en la utilización de corticoesteroides inhalados (CSI), que puede ir asociada al uso de agonistas adrenérgicos β2 de corta (SABA) o larga duración (LABA). En aquellos pacientes en los que esta medicación no es suficiente (y que podían suponer hasta el 4-5% de los asmáticos, como ya hemos mencionado), solemos encontrar reagudizaciones e ingresos hospitalarios, así como el uso de corticoesteroides orales (CSO), por lo que nos referimos a ellos como pacientes con asma grave no controlada. Es en este grupo de pacientes en los que ha surgido la necesidad de utilizar estos nuevos fármacos biológicos, que van dirigidos frente a mecanismos fisiopatológicos específicos de la enfermedad.

A continuación, procedemos a realizar un breve resumen de los fármacos biológicos disponibles en la actualidad, que incluye sus principales características, tanto clínicas como farmacológicas. Se incluye al final de esta publicación el enlace a las fichas técnicas de todos los fármacos disponibles:

• Omalizumab: Fue el primer fármaco en ser comercializado para el tratamiento del asma grave, en este caso de origen alérgico. Se trata de un anticuerpo monoclonal recombinante (IgG1 kappa) que se une a la IgE libre, impidiendo que ésta se una a los receptores FcεRI de alta afinidad reduciendo así la cantidad de IgE libre e impidiendo que ésta realice su acción sobre las células diana. Su uso está autorizado para pacientes pediátricos con edades de 6 a 12 años, adolescentes y adultos, con valores de IgE en un rango entre 30 y 1500 UI/ml. Es un fármaco que se ha demostrado útil en la reducción de exacerbaciones asmáticas.

• Mepolizumab: Se trata de un fármaco antagonista de IL-5. Mepolizumab se une selectivamente y con elevada especificidad y afinidad a la IL5, impidiendo su unión a la cadena α del receptor de la interleucina 5 (IL-5Rα). De este modo, impide las acciones de la IL-5 sobre el ciclo biológico de los eosinófilos, lo que da lugar a una reducción en su producción y supervivencia. Se trata de un fármaco subcutáneo, cuyo uso está indicado para el tratamiento del asma eosinofílica severa (≥300 eosinófios por μL). Ha demostrado una clara mejoría del número de exacerbaciones y de los síntomas asociados del mismo, así como una leve mejoría del FEV1 y del uso de corticoesteroides.

• Reslizumab: Se trata de un fármaco antagonista de IL-5. Tiene un mecanismo de acción similar al Mepolizumab, difiriendo principalmente en su vía de administración, que en este caso es intavenosa.

• Benralizumab: A diferencia de mepolizumab y del reslizumab, benralizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado IgG1 dirigido a la subunidad α del receptor de IL-5. Este receptor se expresa de forma específica en la superficie de eosinófilos y basófilos. Benralizumab es capaz de inhibir la activación de los eosinófilos, produciendo una depleción rápida y casi completa de los mismos por un mecanismo de citotoxicidad mediado por células NK.

• Dupilumab: En este caso, nos encontramos ante un anticuerpo monoclonal IgG4 que inhibe la vía inflamatoria mediante el bloqueo de forma específica de la subunidad α del receptor IL-4R. Como ya hemos mencionado previamente, IL-4R es un receptor sobre el que pueden actuar tanto IL4 como IL 13 y el bloqueo se produce en los receptores de tipo 1 y 2. El receptor tipo 1 se encuentra presente en linfocitos B y T, monocitos, eosinófilos y fibroblastos, mientras que el tipo 2 se encuentra presente en monocitos, fibroblastos, eosinófilos, células epiteliales y células de músculo liso. IL-4 se une a los receptores tipo 1 y 2, mientras que IL-13 se une a los receptores tipo 2. Dupilumab está indicado en el tratamiento del asma grave en niños a partir de 6 años, adolescentes y adultos de endotipo T2, especialmente en aquellos con fenotipo T2 alto. El uso de Dupilumab ha demostrado mejoría respecto al número de exacerbaciones, capacidad pulmonar así como, en menor grado, en el uso de corticoesteroides orales.

• Tezepelumab: El último fármaco que ha sido comercializado para el tratamiento del asma grave. El tezepelumab es un anticuerpo monoclonal (IgG2λ) dirigido contra la linfopoyetina estromal tímica (TSLP) impidiendo su interacción con el receptor heterodimérico de TSLP. El bloqueo de TSLP con tezepelumab reduce un amplio espectro de biomarcadores y citoquinas asociados con la inflamación de las vías respiratorias (p. ej. eosinófilos en sangre, eosinófilos de la submucosa de las vías respiratorias, IgE, FeNO, IL-5 e IL-13); sin embargo, el mecanismo de acción de tezepelumab en asma no se ha establecido definitivamente. Tezepelumab está indicado como tratamiento de mantenimiento adicional en adultos y adolescentes a partir de 12 años con asma grave. Ha demostrado la reducción de exacerbaciones, tanto si se definen como uso de corticoides orales como si precisan atención hospitalaria. También ha demostrado mejorar la función pulmonar y la percepción de la calidad de vida.

El desarrollo de nuevos fármacos biológicos se encuentra ahora en pleno proceso de expansión, por lo que es muy probable que en los próximos años podamos hablar de multitud de nuevos fármacos (algunos de ellos ya en pleno desarrollo). Del mismo modo, el conocimiento cada vez más profundo de la base inmunológica de la patología asmática, hace pensar que nuevas vías y nuevos enfoques de tratamiento se abrirán paso en el futuro. Estaremos atentos a todo ello y lo analizaremos cuando llegue ese momento.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Quirce S., Plaza V., Picado C., Vennera C., Casafont J. Prevalence of uncontrolled severe persistent asthma in pneumology and allergy hospital unitis in Spain. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21(6):466–471.
2. Domingo Ribas C., Sogo Sagardia A., Prina E., Sicras Mainar A., Sicras Navarro A., Engroba Teijeiro C. Late Breaking Abstract – Prevalence, characterization and costs of severe asthma in Spain (BRAVO 1) Eur Respir J. 2020;56(Suppl 64):4639.
3. GEMA 5.3. Guía Española para el Manejo del Asma. 2023. Disponible en: https://www.gemasma.com/
4. Izuhara K, Shirakawa T. Signal transduction via interleukin-4 receptor and its correlation with atopy. Int J Mol Med 1999; 3: 3-10.
5. Greenfeder S, Umland SP, Cuss FM et al. The role of interleukin-5 in allergic eosinophilic disease. Respir Res 2001; 2: 71-79.
6. Tavernier J, Devos R, Cornelis S, Tuypens T, van der Heyden J, Fiers W, Plaetinick G. A human high affinitiy interleukin-5 receptor (IL5R) is composed of an IL5 specific α chain and a β chain shared with the receptor for GM-CSF. Cell 1991; 66: 1175-1184.
7. Tomkinson A, Duez C, Cieslewicz G et al. A murine Il-4 receptor antagonist that inhibits IL-4 and IL-13 induced responses prevents antigen induced airways eosinophilia and airway hiprresponsiveness. J Immunol 2001; 166: 5792-5800.
8. Bagnasco D, De Ferrari L, Bondi B, Candeliere MG, Mincarini M, Riccio AM, Braido F. Thymic Stromal Lymphopoietin and Tezepelumab in Airway Diseases: From Physiological Role to Target Therapy. Int J Mol Sci. 2024 May 29;25(11):5972.

FICHAS TÉCNICAS:

• Omalizumab: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/05319008/FT_05319008.html
• Mepolizumab: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1151043001/FT_1151043001.html
• Reslizumab: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1161125001/FichaTecnica_1161125001.html
• Benralizumab: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1171252001/FT_1171252001.html
• Dupilumab: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1171229006/FT_1171229006.html
• Tezepelumab: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1221677001/FT_1221677001.html

Recientemente se ha llevado a cabo la actualización de la Guía del paciente con Angioedema Hereditario, en su 3ª edición. El documento ha sido elaborado en colaboración con la Asociación Española de Angioedema Familiar por Deficiencia de C1 Inhibidor (AEDAF) y miembros del Comité de Angioedema de la SEAIC, así como profesionales de las unidades U754 y U761 de CIBERER y del grupo SHINE de la SEI (Sociedad Española de Inmunología).
La Guía tiene como objetivo fundamental mejorar el conocimiento de la enfermedad para los pacientes afectos y su entorno, aportando información actualizada de forma accesible en formato y lenguaje. Se adjunta enlace a la Guía del Paciente y Tríptico de AEDAF.

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Dra. Nieves Prior Gómez , Dr. Jesús Jurado Palomo, Dra. Teresa Caballero Molina. Comité de Angioedema de la SEAIC.

La enterocolitis, también conocida como FPIES, aunque de predominio en la infancia no es una entidad tan rara en adultos.
Por este motivo desde el Comité de Alergia a Alimentos os dejamos la siguiente Infografía para vuestra información:

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La terapia inhalada es fundamental en el abordaje de las enfermedades respiratorias. Es una pieza clave por su comodidad, aplicación selectiva del fármaco en el órgano diana y disponibilidad de dispositivos ligeros y portátiles.

En este caso vamos a abordar el tema de los inhaladores de cartucho presurizado o pMDI.

También conocidos como pMDI (Pressurized Metered Dose Inhaler o Inhalador presurizado de dosis Medida) fueron los primeros dispositivos portátiles multidosis utilizados para inhalación de fármacos desde 1956 por Riker Laboratories.

Constan de un cartucho metálico presurizado, una válvula dosificadora, una carcasa externa y una tapa de protección de la boquilla. El cartucho metálico contiene un líquido con un gas propelente donde se encuentra el fármaco disuelto o en suspensión en ese líquido. Lo rodea una carcasa de plástico y se conecta a una válvula dosificadora, de tal forma que, al presionar o activar el dispositivo, el líquido del interior se presuriza en forma de aerosol administrando una dosis fija de fármaco que contiene partículas de diferentes tamaños que salen al exterior a gran velocidad a través de una boquilla.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS INHALADORES DE CARTUCHO PRESURIZADO

TIPOS DE INHALADORES PMDI

1.- Convencionales

• El fármaco está en suspensión o disolución
• Precisan agitar antes de su uso para homogeneizar dosis
• El tamaño de la partícula (DMMA) es entre 1-4 micras
• Tienen mayor impactación orofaríngea y menor depósito pulmonar.
• Se recomienda usar con cámara de inhalación.
• Son los más prescritos.
• Económicos.
• No disponen de contador de dosis.
  

2.- Partícula extrafina (Modulite® o Alvesco®)

• El fármaco se presenta en solución.
• No necesitan agitar antes de usar.
• El tamaño de partícula (DMMA) es menor de 1,5 micras que garantiza la sedimentación en vías aéreas más distales.
• Tienen menor impactación orofaríngea y mayor depósito pulmonar que los convencionales.
• El efecto freón-frío es menos frecuente.
• Disponen de contador de dosis.

3.- En co-suspensión (Aerosphere®)

• El fármaco se presenta en co-suspensión con partículas porosas de fosfolípidos que los mantienen separados y permite una dosis uniforme.
• Posibilidad de combinación de varios fármacos en el mismo inhalador consiguiendo triple terapia.
• El tamaño de partícula (DMMA) es de 3 micras, de ellas un 25% son partículas extrafinas (<1,5 micra) que garantiza la sedimentación en vías aéreas más distales.
• Tienen un contador de dosis.

4.- Activados por inspiración o BAI (K-haler®, Autohaler®, Easybreath®).

• No están comercializados en España actualmente.
• Se activan con la inhalación.
• Más simple y fácil de administrar.
• No precisan coordinar la inspiración con la pulsación.
• Tienen menor impactación orofaríngea consiguiendo mayor depósito pulmonar que los convencionales.
• No permiten extraer el cartucho ni usar cámaras de inhalación.

5.- Con sistema JET (Ribujet®)

• Cartucho presurizado con espaciador circular incorporado muy pequeño y sin válvula unidireccional.
• Equivale al uso del inhalador con cámara.
• Al inhalar el fármaco circula en espiral dentro del dispositivo.
• Disminuye el impacto orofaríngeo.
• No precisa coordinar la pulsación con la inhalación.
• Se debe agitar antes.
• En España solo se comercializa Ribujet (budesonida).

6.- Niebla fina o SMI (Respimat®)

• Híbrido entre presurizados y nebulizadores.
• El fármaco está en disolución en un cartucho sin propelentes.
• Se libera en forma de nube fina de aerosol al atravesar un filtro cuando se acciona el dispositivo. Esto reduce el impacto orofaríngeo y consiguen mayor depósito pulmonar.
• Precisan un proceso de carga del cartucho complejo.
• La coordinación pulsación-inspiración es más sencilla.
• No hay que agitar el dispositivo.
• La velocidad de salida del fármaco es más lenta que pMDI.
• Disponen de contador de dosis.
• Puede usarse con cámara.

ERRORES MÁS FRECUENTES

• No realizar una inhalación lenta y profunda (92% de pacientes)
• Falta de coordinación entre la pulsación y la inhalación (54%)
• Cese temprano de la inhalación (24 % efecto freón-frío)
• Inhalación por la nariz (12 %)
• No agitar el envase antes de su uso.
• No retirar la tapa.
• Pulsar más de una vez el dispositivo.
• Ausencia de apnea.
• Sostener el dispositivo al revés.

LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO DEL DISPOSITIVO

• Limpiar semanalmente.
• Extraer el cartucho metálico (no sumergir en agua)
• Limpiar la carcasa de plástico y la tapa con paño húmedo o agua templada jabonosa y aclarar con agua.
• En los dispositivos que no se pueda extraer el cartucho, limpiar boquilla con paño seco.
• Debe cebarse el inhalador antes de su uso y si lleva más de 7 días sin usar. Para ello, se realizan dos o tres pulsaciones al aire.
• No exponer a temperaturas altas (>50º), ni congelar ni perforar el cartucho metálico.

BIBLIOGRAFIA

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La administración o aplicación de los tratamientos inhalados se conoce desde hace 4000 años en China, India y Egipto. En aquella época se administraban plantas ricas en escopolamina y en atropina (como Datura stramonium o Atropa belladona) en forma de vahos, fumigaciones, pipas de agua e incluso “cigarrillos terapéuticos” por su efecto relajante en el músculo bronquial.

La terapia inhalada comienza en los balnearios en el s.XIX cuando empiezan a utilizar las nebulizaciones para tratar la tuberculosis. En 1856, el médico Sales-Girons desarrolló el primer inhalador portátil lo que permitió la administración en domicilio. Aunque estos aparatos tuvieron detractores que los consideraban ineficaces, se siguieron desarrollando nuevos modelos. Si bien, en la farmacología el interés de la vía respiratoria fue en aumento sobre todo cuando se aisló la molécula de adrenalina en 1901 por Thomas Aldrich y Jokichi Takamine y cuando Bullying desarrolló un nebulizador con motor eléctrico. Los siguientes avances se dieron en conseguir broncodilatadores con menos efectos adversos y aparatos más pequeños que generaran partículas inferiores a 5 micras.

De esta forma, gracias a los avances en farmacología se consiguió identificar los receptores α y β adrenérgicos en 1947 y posteriormente, los β1 y β2 lo que dio lugar al descubrimiento en 1969 de un broncodilatador específico con mínimos efectos cardiovasculares y musculares, el salbutamol.

En 1948 se comercializó una primera versión de los futuros dispositivos de inhalación Aerohaler®. Era un vial de vidrio donde se colocaba el principio activo en forma de polvo seco la cantidad que en cada situación se consideraba adecuada y el paciente aspiraba a través de una pieza desmontable, por la boca o por la nariz. Este dispositivo fracasó ya que las dosis administradas eran variables, cada persona utilizaba la dosis que le parecía bien, además los asmáticos que lo utilizaban no eran capaces de generar el flujo suficiente para mover el fármaco y quedaba casi todo en el vial. Cuando se inhalaba por la nariz, la función de filtro de las fosas nasales hacía que no llegara el fármaco hasta el árbol bronquial, por lo que desde entonces se desechó la aplicación nasal.

El primer inhalador de cartucho presurizado surgió en el año 1956, a raíz de la insistencia de la hija asmática del doctor George Maison que le solicitaba un inhalador cómodo y portátil. Éste tenía un mecanismo valvular para dispensación de fluidos por medio de un propelente. Con el tiempo sería empleado en medicina pero también en cosmética (desodorantes, espuma de afeitar, etc) le denominaron Medihaler. Su éxito fue inmediato. Era un aparato ligero, portátil y que siempre administraba dosis fijas que venían medidas de fábrica. Su inicio de acción era rápido y cómodo de usar en cualquier lugar. Su principal desventaja era la coordinación de la inspiración con la activación del aparato.

El origen de los inhaladores de polvo seco va unido al descubrimiento, por el médico Roger Altounyan, del cromoglicato disódico como protector del broncoespasmo por su acción relajante sobre el músculo liso. Debido a ello, en 1967 se lanzó al mercado el primer inhalador de polvo seco, Spinhaler® diseñado específicamente para administrar el cromoglicato disódico. Este dispositivo aportó dos grandes avances:a) administración de dosis fijas, por medio de una cápsula que se introducía en el dispositivo y se perforaba para liberar el polvo al inhalar; y b) no se planteaba como una medicación de rescate sino como una “profilaxis”. Spinhaler® ha dado lugar a toda la familia de inhaladores de polvo seco. Y además aportaba la ventaja frente al inhalador de cartucho presurizado de no tener que coordinar la inhalación con la función del aparato. Sus desventajas es que precisan mayor flujo inspiratorio y su uso puede ser complejo en personas mayores o con deformidad en las manos.

En los años 70 llegaron las cámaras espaciadoras/inhalatorias, permitiendo llevar los beneficios del cartucho presurizado a pacientes con dificultad para coordinar la maniobra.

En los años 80 aparecieron los inhaladores de polvo seco multidosis, Diskhaler®. Esto reducía la complejidad y dificultad de la maniobra ya que las cápsulas con el polvo seco vienen integradas en el dispositivo y sólo hace falta cargarlas e inhalar. Aunque siguen precisando de alto flujo inspiratorio por parte del paciente y no se pueden acoplar a una cámara espaciadora al igual que los dispositivos de polvo seco unidosis.

A partir de estas familias de inhaladores, (cartuchos presurizados, inhaladores de polvo seco unidosis y multidosis) han ido surgiendo diferentes sistemas modernos que reutilizan la idea original y añaden mejoras como contadores de dosis, sistemas de feedback para que el paciente realice correctamente la técnica inhalatoria, etc.

Desde 1997 se conocen los inhaladores de vapor suave (Respimat®), en el que el fármaco en disolución es propulsado por un efecto de muelle, sin propelentes. Esto permite una maniobra inhalatoria sencilla, con una capacidad inspiratoria baja o muy baja, que unido a su producción de partículas muy pequeñas alcanza un gran depósito pulmonar. De todas maneras este sistema no llegó a España hasta 2010.

Otras variantes del cartucho presurizado clásico que han aparecido después han sido los sistemas Alvesco® y Modulite® donde el fármaco está disuelto, en vez de en suspensión, produciendo partículas muy finas y permitiendo una penetración pulmonar mayor. A su vez los sistemas accionados por la inspiración, Autohaler®, Easy Breath ® perciben el momento en que el paciente realiza la inspiración y se activan para propulsar el fármaco. Aunque este sistema no se ha comercializado en España.

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Los pacientes alérgicos al huevo y las vacunas cultivadas en embrión de pollo, huevo embrionario o fibroblastos de embrión de pollo que pueden contener trazas de proteína de huevo  han sido motivo de preocupación a la hora de aconsejar la vacunación. Mientras que la vacuna del COVID no contiene huevo ni sus proteínas, la vacuna de la gripe sí contiene ovoalbúmina en cantidades residuales (<1mcg/dosis). Aunque en la ficha técnica de la mayoría de vacunas de la gripe aún se contraindica su administración en alérgicos al huevo, las guías médicas ya recomiendan no tomar precauciones especiales para la vacunación contra la gripe en pacientes alérgicos al huevo dado que no se ha demostrado ningún aumento en la notificación de reacciones alérgicas, incluida la anafilaxia, en personas alérgicas al huevo después de vacunarse contra la gripe en comparación con la población general.

La anafilaxia es un evento raro tras la administración de cualquier vacuna. En los casos en los que se ha objetivado una reacción alérgica o anafiláctica tras la administración de la vacuna de la gripe, ésta suele deberse a otros componentes de la vacuna y no al huevo. Por lo que, en caso de que un paciente, independientemente de que sea alérgico o no al huevo, presentase una reacción alérgica o anafiláctica tras la administración de la vacuna de la gripe, debería ser remitido al servicio de Alergología para realizar los estudios competentes que aclaren la causa de esta reacción.

En conclusión, existe suficiente evidencia médica que constata que los pacientes alérgicos al huevo no sólo pueden recibir la vacuna del COVID sino también la vacuna de la gripe de manera segura sin mayor riesgo de sufrir una reacción alérgica que las personas sin alergia al huevo. En caso de sufrir una reacción alérgica con la vacuna de la gripe es cuando estaría indicada la derivación al servicio de Alergología y la toma de precauciones especiales si lo requiriese. No obstante, estas vacunas deben administrarse en un centro de vacunación correctamente equipado bajo la supervisión de personal sanitario.

Soledad Sánchez Sánchez

Especialista en Alergología

Complexo Hospitalario Universitario A Coruña

La alergia respiratoria es una enfermedad heterogénea y difícil de tratar, con un fuerte impacto en la calidad de vida del paciente y un elevado coste para los sistemas sanitarios. Estos pacientes suelen sufrir exacerbaciones que llevan a un estado inflamatorio crónico que inducedaños irreversibles en la barrera epitelial.1–4

Los pacientes alérgicos respiratorios especialmente graves representan un reto clínico, ya que en generalno responden a los tratamientos terapéuticos disponibles. Conocer los procesos moleculares y celulares que tienen lugar en estos pacientes podría ayudar a diseñar nuevas intervenciones personalizadasy encontrar biomarcadores para su adecuadaestratificación.

La implicación de células inmunitarias innatas como los basófilos, los mastocitos, los monocitos y los eosinófilosen las enfermedades inflamatorias ha sido ampliamente descrita. Sin embargo, no ha sido hasta hace poco cuando se ha descubierto el papel de las plaquetas dentro del sistema inmunitario innato. En concreto, se han detectado alteraciones plaquetarias en trastornos inflamatorios como la artritis reumatoide, la esclerosis múltiple, la enfermedad de Crohn y la sepsis.5-8

En 2018, Obeso et al. realizaron un análisis multi-ómico con muestras de pacientes alérgicos estratificados por gravedad y encontraron evidencias que apuntaban a la asociación de la inflamación alérgica grave con la alteración de las funciones plaquetarias9. Como células anucleadas, las plaquetas pueden sintetizar un número limitado de proteínas a partir de su ARNm precargadopero la inflamación puede alterar el panorama transcripcional de las plaquetas, como se ha observado en las plaquetas humanas durante la sepsis10.Conjuntamente, la activación plaquetaria se asocia a fuertes cambios metabólicos, especialmente en el metabolismo lipídico11. La señalización lipídica plaquetaria es clave en trastornos inflamatorios como la sepsis. Sin embargo, el contenido lipídico de las plaquetas y su implicación en la inflamación alérgica era un campo inexplorado.

Recientemente, se ha demostrado que las plaquetas son una fuente de mediadores proinflamatorios que diferencian a los pacientes alérgicos graves de los leves y que revelan tanto nuevos mecanismos de regulación inmunitaria como posibles biomarcadores novedosos12.En este estudio, se realizó un fenotipado multi-ómico del plasma rico en plaquetas (PRP) de pacientes alérgicos respiratorios estratificados en graves y leves, y de un grupo de sujetos no alérgicos. Los resultados de la lipidómica mostraron que las plaquetas de pacientes alérgicos graves presentaban niveles elevados de ceramidas, fosfoinositoles, fosfocolinas y esfingomielinas. Por el contrario, mostraban nivelesdismunidos de precursores de eicosanoides. Los resultados de transcriptómica mediante RNAseq confirmaron la sobreexpresión de ARNm de genes relacionados con la activación plaquetaria y el metabolismo del ácido araquidónico en los fenotipos graves. El análisis de las rutas biológicas indicó la alteración de las vías inflamatorias NOD, MAPK, TLR, TNF e IL-17 en el fenotipo grave. Además, las proteínas P-Selectina e IL-17AF estaban aumentadas en el fenotipo grave. Los resultados mostraron que las plaquetas de pacientes alérgicos graves son fuente de lípidos proinflamatorios y presentan marcadores genéticos y proteicos relacionados con una alta activación plaquetaria.

Por otro lado, las plaquetas activadas liberan vesículas extracelulares (EVs) que a diferencia de las plaquetas pueden atravesar las barreras endoteliales y extender su alcance y potencial impacto a otros fluidos y tejidos13. Las EVs son partículas con membrana lipídica con un papel crucial en la comunicación intercelular. Estas partículas transportan proteínas, metabolitos y ácidos nucleicos que son transportados desde la sangre a diferentes tejidos, lo que puede impactar en la respuesta inmunitaria14.

El contenido metabólico de las EVs de plaquetas (PL-EVs) de pacientes con alergia respiratoria grave ha sido recientemente estudiado15. En este trabajo se aislaronPL-EVs de PRP de pacientes con alergia respiratoria grave, leve y de sujetos no alérgicos. Se demostró que las PL-EVs de todos los grupos experimentales eran similares en cuanto a concentración y tamaño de las PL-EVs, y la concentración de proteínas y ARN que contenían.  Posteriormente se realizó un análisis metabolómico de su contenido mediante cromatografía de líquidos y cromatografía de gases, ambas acopladas a espectrometría de masas. Los resultados del estudio mostraron que los grupos de PL-EVs que más se diferenciaban entre si eran el de sujetos no alérgicos y el de pacientes alérgicos graves, siendo la mayoría de los metabolitos diferenciales encontrados fosfolípidos y lisofosfolípidos. También se encontraron metabolitos como la L-carnitina, los triglicéridos y una ceramida que estaban disminuidos en las PL-EVs de los pacientes graves a comparación de leves. Estos metabolitos están relacionados con rutas biológicas como transporte de vesículas, señalización celular y respuesta inmune, lo que sugiere que la carga metabólica diferencial de las PL-EVs de los pacientes alérgicos podría tener un papel en la inflamación.  

En conjunto, las plaquetas y las PL-EVs de los pacientes alérgicos transportan lípidos y metabolitos específicos según el grado de inflamación de los pacientes alérgicos, lo que abre nuevas vías deinvestigación para caracterizar la progresión de la inflamación alérgica.

Bibliografía

El valor nutricional de la carne se debe a que está formada por proteínas de alto valor biológico como fuente de aminoácidos esenciales, vitamina B y hierro, muy aprovechables por nuestro organismo.

La alergia a las carnes es una alergia alimentaria poco frecuente en los países desarrollados, a pesar de su elevado consumo.  En la infancia, suele asociarse con dermatitis atópica y tiende a desaparecer en los primeros años de vida.  No obstante, la alergia a la carne también puede aparecer “de novo” en la edad adulta.

En la actualidad, se desconoce la incidencia general y la prevalencia de la alergia a las carnes en la población general.  Entre los pacientes con alergia alimentaria, se ha informado de alergia a la carne en el 3-15% de casos pediátricos y en el 3% de casos adultos.

Su baja prevalencia puede atribuirse, en parte, al hecho de que la mayoría de las carnes se consumen cocidas, y cocinarlas, normalmente aunque no siempre, reduce su alergenicidad.

Las reacciones pueden ser muy variables, desde un cuadro leve de picor en la boca y garganta o algunos habones aislados, pasando por angioedema (inflamación) de labios, párpados… hasta urticaria más extensa, rinoconjuntivitis, asma, síntomas digestivos, y/o cuadros muy graves de anafilaxia.

El tipo de carne que causa la alergia, presenta variabilidad geográfica, en relación con los diferentes hábitos de consumo.  En nuestro medio, la alergia a las carnes de mamíferos es más frecuente que la alergia a las aves de corral.  De acuerdo con esto, se ha descrito alergia a carne de canguro en Australia y a carne foca y ballena en Alaska.

La alergia a carne de vaca es la más comúnmente reportada, con una prevalencia que oscila entre el 1,5 y el 6,5% entre los niños con dermatitis atópica o con alergia alimentaria.  Sin embargo, la alergia a carne de ternera, puede llegar al 20% en niños con alergia a leche de vaca.  También se han informado casos de alergia a carne de cerdo, cordero, conejo, pollo y pavo, pudiendo ser alérgico a la carne de una especie o de varias.

• Alergia a carne de vacuno: frecuentemente debida a una proteína (albúmina sérica bovina), que se inactiva con el calor, pudiendo producir reacciones si la carne está cruda o poco cocinada, tolerándose perfectamente cuando la carne está bien cocinada. Se ha demostrado que la homogeneización y liofilización (empleadas en la producción de alimentos para bebés) disminuyen el contenido de albúminas e inmunoglobulinas en la carne, al igual que la digestión con pepsina.  Algunos niños con alergia a proteínas de leche de vaca pueden presentar también reacciones con ternera e incluso con otras carnes, pero esto solo ocurre en un pequeño número de casos, generalmente cuando el alérgeno responsable de su alergia es la albúmina sérica bovina.
• Alergia a carne de cerdo: se pueden producir sensibilizaciones primarias a la albúmina sérica y a las inmunoglobulinas por vía inhalada o cutánea, que en primer lugar ocasionan alergia respiratoria y, de forma secundaria, y por reactividad cruzada, reacciones alérgicas tras la ingestión de carne de cerdo poco cocinada. El denominado “síndrome gato-cerdo” es la asociación de alergia respiratoria a gato y alergia alimentaria a la carne de cerdo. Característicamente, estos pacientes pueden no tener síntomas de rinitis al contacto con gatos, ya que la mayoría de los pacientes con síntomas alérgicos a la caspa de gato están sensibilizados a un alérgeno diferente. Se ha descrito también una asociación entre la alergia respiratoria a gato y la carne de cordero o de caballo, y una alergia respiratoria a hámster y alergia a carne de caballo.
• Alergia a carne de cordero: es la más infrecuente aunque, en ocasiones, se asocia a alergia a carne de ternera y cerdo.
• Alergia a carne de pollo: aunque la alergia a huevo es muy frecuente en la infancia, casi todos los niños alérgicos a huevo toleran la carne de pollo. Por otro lado, se han descrito adultos alérgicos a la carne de ave, con tolerancia de huevo y sin alergia a plumas o caspa de ave, cuyos alérgenos responsables, no han sido identificados.  Por otra parte existe un síndrome poco frecuente, el “síndrome pescado-pollo”, donde las personas presentan síntomas alérgicos tanto con carne de pollo como pescado y en el que los alérgenos principalmente responsables son las parvalbúminas.
• Síndrome ave-huevo: debido al contacto frecuente con pájaros en el domicilio o en criaderos, hay un grupo minoritario de alérgicos que se sensibilizan por vía inhalada a proteínas de las plumas y/o excrementos de las aves y posteriormente desarrollan alergia al huevo y a la carne de pollo u otras aves (loros, periquitos, canarios, palomas, aves de corral, etc.). Afecta a personas adultas que presentan síntomas con la yema de huevo cruda o poco cocinada, a diferencia de lo que ocurre con la forma de alergia más habitual al huevo que se produce en la infancia y es por sensibilización a proteínas de la clara.
• Síndrome Alfa-gal: en general, las reacciones alérgicas a las carnes suelen ser reacciones de hipersensibilidad inmediata, que ocurren en la primera hora tras la ingesta. En este síndrome, las reacciones tras ingerir carnes de mamíferos (ternera, cerdo, cordero) tienen lugar más tarde de lo habitual, entre 3, 6 y hasta 8 horas después de haberlas ingerido, debido a la unión del alérgeno alfa-gal a los lípidos, que se absorben más lentamente y mediante mecanismos diferentes en comparación con las proteínas. Pueden producirse desde urticarias más o menos extensas hasta cuadros graves de anafilaxia.  Estas personas reaccionan a un carbohidrato presente en las carnes de mamíferos no primates llamado galactosa alfa 1-3 galactosa (alfa-gal), al que se han sensibilizado.  La sensibilización se ha producido en algún momento, tras la picadura de garrapatas que llevan alfa-gal en su saliva y la inoculan con la picadura.  Además de reaccionar a los alimentos, los pacientes sensibilizados a alfa-gal también pueden tener reacciones al anticuerpo monoclonal cetuximab, gelatinas, coloides intravenosos, heparina, válvulas cardiacas de origen bovino o porcino y otros agentes hemostáticos derivados de productos animales.

En la alergia a las carnes, a diferencia de lo que sucede con otros alimentos, se han identificado alérgenos tanto de proteínas como de carbohidratos. Las albúminas séricas y las inmunoglobulinas parecen ser las principales proteínas alergénicas en la carne de ternera y otras carnes de mamíferos (cerdo, cordero, conejo), con una gran homología entre sí, lo que explicaría la alta reactividad cruzada entre carnes de mamíferos.  Estas proteínas también podemos encontrarlas en aves como el pollo, aunque con una menor homología con las de los mamíferos, lo que explicaría que los individuos tiendan a reaccionar a carnes de mamíferos o aves pero rara vez a ambas.

El diagnóstico general de alergia a las carnes se realizará en base a la historia clínica y mediante la realización de pruebas cutáneas (prick-test) con extractos de las distintas carnes y la medición en sangre de los niveles de anticuerpos IgE específicos para cada uno de ellos.  En ocasiones es necesaria la realización de una prueba cutánea con el alimento en freso (prick-prick) y si hay dudas, también puede ser necesario realizar un test de exposición oral controlada, siempre bajo supervisión del especialista.

En las reacciones con preparados cárnicos, como embutidos o salchichas, habrá que descartar una alergia a algún alimento o compuesto añadido o en el proceso de elaboración, como las proteínas de la leche, el huevo o los hongos.

Ante un diagnóstico confirmado, hoy por hoy, el tratamiento es evitar la ingesta de la carne responsable y los productos elaborados con ella (embutidos, salchichas, gelatinas,…).    No obstante, conocer los alérgenos responsables, puede permitir una dieta más flexible, de manera que hay pacientes, cuya alergia depende de las albúminas séricas, que toleran la carne bien cocinada, y otros, presentan síntomas o no dependiendo del grado de cocinado y otro grupo no la tolera de ninguna forma.  En algunos casos, se deberán eliminar de la dieta varios tipos de carnes, en cuyo caso, podría ser necesario aportar a la dieta suplementos de hierro y vitamina B.

Dra. Angélica Feliú Vila. Hospital Universitario del Tajo, Madrid. Comité de Alergia Infantil. SEAIC

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Las pruebas cutáneas son útiles para el diagnóstico de la alergia a medicamentos.  Existen tres tipos de pruebas cutáneas para el diagnóstico alergológico: prick-test (pruebas intraepidérmicas), pruebas intradérmicas y las pruebas epicutáneas (parches). En el prick test  se aplica una gota del medicamento a estudiar en la cara anterior del antebrazo y se hace una ligera punción con una lanceta a través de la gota de dicho medicamento y la capa más externa de la piel conocida como epidermis. De esta forma, se permite que el medicamento penetre y contacte directamente con las células responsables de las reacciones alérgicas, los mastocitos.

Si el paciente presenta un resultado positivo, los mastocitos reaccionan, liberando unas sustancias que producen inflamación, lo que se traduce  en la aparición de una roncha o habón, rodeada de un eritema (piel roja). Esta respuesta se inicia en pocos minutos y es máxima a los 15 o 20 minutos y va cediendo a lo largo de las horas.

Si el resultado es negativo, es decir, no se produce la aparición de la roncha, se procede a la prueba cutánea intradérmica. Estas pruebas son más sensibles que las anteriores y consisten en la inyección directa del medicamento en la segunda capa de la piel del paciente (dermis),  con una aguja muy fina y se procede a la lectura de forma similar al  prick. Está técnica tiene la ventaja de poder investigar la alergia de tipo tardío, que consiste en hacer una lectura a las 24, 48 e incluso 96 horas.

Las pruebas epicutáneas, llamadas también pruebas de parche, consisten en la aplicación sobre la piel, sin punzar, del medicamento sospechoso. Se utilizan generalmente para el diagnóstico de dermatitis de contacto y reacciones tardías, aquellas que aparecen más de 6 horas entre la administración del fármaco y la aparición de la reacción. Se mantiene el alérgeno en la piel, tapado con una tira adhesiva, que se retirará a las 48 horas. La lectura inicial de estas pruebas se realiza a las 48 horas y la respuesta se observa aproximadamente 2 días después de la retirada del parche.

Para realizar las pruebas cutáneas, no se debe de dejar de tomar la medicación habitual. Es importante evitar el tratamiento con antihistamínicos (cetirizina, ebastina, loratadina…) 5-7 días antes de las pruebas y los corticoides orales entre 7 a 21 días antes de las pruebas.

Dra. Giovanna Araujo Sánchez, M.D. PhD.

Servicio de Alergología (ICR).

Hospital Clínic Barcelona. IRCE-IDIBAPS.

La enfermera, profesional que proporciona los cuidados de excelencia a la persona, forma parte de la historia de la Salud/Enfermedad y, por tanto, es imprescindible el análisis de la evolución de los cuidados, de la profesión y de la relación con la sociedad. Esto se obtiene a través de la investigación que, en Enfermería es muy reciente, debido a que tiene que haber un interés de las enfermeras por investigar y un reconocimiento de la labor investigadora enfermera. Realmente, si tenemos en cuenta las cuatro etapas de la historia de la Enfermería (doméstica, vocacional, técnica y profesional) aunque haya habido interés por la investigación
desde las etapas iniciales, no es hasta la etapa profesional donde se reconoce la investigación enfermera.

Florence Nightingale (1820-1910) está considerada la primera enfermera investigadora y con sus observaciones se reconoció el valor del cuidado. Fue pionera en el uso de la estadística y la visualización de datos y la primera mujer admitida en la Royal Statistical Society.
Gracias al estudio de enfermeras teoristas (Hildegard Peplau y Virginia Henderson) se empieza a publicar en revistas y libros sus aportaciones y se comienza a hablar del proceso de Enfermería. Además, surgen grupos de estudios importantes como North American Nursing Diagnosis Association (NANDA).

Con la formación universitaria de la enfermera, pasando de ATS a Diplomada Universitaria en 1977, comienza la etapa profesional y la investigación enfermera, aunque con escaso reconocimiento o valor. Por ello, las enfermeras comienzan a realizar sus Tesis ligadas a otras Licenciaturas realizadas.

Un punto de inflexión fue la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986) que posibilita la investigación a todos los profesionales sanitarios y se crea el Instituto de Salud Carlos III como órgano de apoyo científico-técnico. En 1987, el Fondo de Investigación Sanitaria (FIS) reconoció la capacidad investigadora de las enfermeras que podían solicitar sus ayudas e introdujo enfermeras en las Comisiones Técnicas de Evaluación.

A partir de la década de los 90, la investigación enfermera tiene un gran desarrollo. En 1996, se crea la Unidad de Investigación en Cuidados y Servicios de Salud (Investén-isciii) para fomentar la investigación en cuidados de enfermería y otras disciplinas relacionadas. Posteriormente, la Asociación de Enfermeras Registradas de Ontario (RNAO) elabora, publica y actualiza Guías de Buenas Prácticas (GBP), basadas en la evidencia científica para mejorar el cuidado de la salud y de los ambientes laborales. Con la conversión de la formación a Grado de Enfermería en 2010, se impulsa la investigación con la realización de master y el Doctorado en la profesión. Además, tanto los colegios profesionales como el Consejo General de Enfermería, fomentan la formación en este campo, ofrecen premios y ayudas para impulsar proyectos de investigación y se crea el Instituto Español de Enfermería con cobertura nacional que promociona la investigación para garantizar la salud y seguridad en los cuidados.

Más recientemente, la Asociación Nacional de Directivos de Enfermería (ANDE) desarrolla Nursing Research Council (NRC), un proyecto de innovación y gestión que tiene como objetivo general impulsar la investigación enfermera dentro de las organizaciones sanitarias y sociosanitarias.

Lo primero que surge cuando se inicia un estudio de investigación es una “pregunta”. Esta pregunta ha de ser Factible, Interesante, Novedosa, Ética y Relevante (criterios FINER). Una vez que tenemos nuestra pregunta debemos plantearnos si su resolución contribuirá a formular o modificar prácticas o políticas asistenciales o si sus resultados permitirán aceptar o rechazar conjeturas que no han sido probadas.

El segundo paso es formular nuestra pregunta. El enunciado debe contener el objetivo del estudio y la hipótesis. Esta hipótesis ha de ser consistente, coherente y comprobable, y el objetivo debe hacer referencia al resultado que se pretende obtener tras la investigación.

Una vez establecida nuestra pregunta, toca elegir el diseño del estudio y llevar a cabo el proyecto de investigación considerando posibilidades de financiación y disponibilidad de recursos. Y finalmente, implementar y difundir los resultados obtenidos.

Todo ello, en un proceso científico que valida y mejora el conocimiento existente generando otros nuevos con la finalidad de avanzar hacia una profesión más autónoma con un rol independiente, responsable, competente y con un cuerpo de conocimientos científicos basados en la evidencia para ofrecer cuidados de excelencia que mejoran la salud y el bienestar de los usuarios. Esto fomenta el reconocimiento y el valor de la enfermera dentro de los equipos multidisciplinares y en la sociedad que contribuye a dar valor a nuestra profesión.

Para más información:

https://www.ieinstituto.es/areas-de-desarrollo/apoyo-a-la-investigacion-e-innovacion/herramientas-para-la-investigacion/formacion-en-investigacion

https://proyectos.ande.org/

https://grupoinvesten.es/quienes-somos/

https://www.consejogeneralenfermeria.org/profesion/premios-y-becas

https://www.ieinstituto.es/

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Los pacientes alérgicos a veneno de himenópteros que se vacunan pueden alcanzar una eficacia del 98% de protección frente a nuevas picaduras. Para obtener esta eficacia, uno de los puntos claves es el correcto diagnóstico, lo que incluye la identificación del insecto responsable de la reacción. Pero en muchos casos el paciente es incapaz de distinguir lo que le ha picado, hasta un 42% de ellos lo hacen erróneamente y en hasta un 61,5% de los casos hay pruebas positivas a Vespula-Polistes.

El entorno donde nos ha picado puede dar luz a esta situación. Por ello, el comité de alergia a himenópteros de SEAIC en un reciente estudio ha analizado los hábitos alimentarios de estos insectos y su presencia alrededor de nuestros alimentos, a través de la identificación de fotografías enviadas por los socios.
Por lo que aquellas picaduras ocurridas mientras comemos o cocinamos pueden
esclarecerse conociendo estos hábitos, ya que varían de unas especies a otras.

La mayoría de las observaciones se han realizado entre junio y noviembre y no en primavera, debido a que hacia final del verano empiezan a escasear sus fuentes naturales de alimentación y buscan alternativas en nuestra comida, volviéndose más agresivas.
El 89% de observaciones fueron véspidos (Vespula y Vespa), frente a 5% de Polistes y el resto observación de ejemplares aislados de ápidos y Cerceris. Y el 64% de ellas se realizó en restaurantes y terrazas de casas.

¿Qué les gusta a los himenópteros?

En el 48% de los casos había carne asociada, en el 15% marisco, los dulces estaban presentes en el 14%, mientras que había bebidas alcohólicas en el 8%, frutas y verduras en el 6% y otros en el 4% restante.
Los carbohidratos están relacionados tanto con la presencia de vespula como polistes, mientras que las proteínas están relacionadas con vespula y es casi testimonial encontrar polistes o abejas.
No se observa asociación con comidas grasas (mantequilla, aceite…) de ninguna especie.

¿Por qué buscan alimentos fuera?

Las colonias de vespidos no almacenan comida en sus nidos y necesitan buscar proteínas y carbohidratos. Las proteínas proveen de nutrientes a las larvas para su crecimiento por lo que tienen mayor valor que otros alimentos. Los carbohidratos a nivel individual les dan energía para volar y ayudan a la termorregulación. Sin embargo, estas necesidades varían de unos a otros:
Los miembros de la subfamilia Vespinae buscan alimentos en multitud de sitios, ya pueden apresar a otros insectos, que alimentarse de miel de Apidos, frutas, carroña,basura o comida presente en actividades humanas. Y como sus requerimientos aumentan durante el verano, momento en el que se llega al pico de desarrollo de las larvas, esto explica su alta presencia en comidas ricas en proteínas detectadas en el estudio.

Mientras que Polistes apresa otros insectos y recolecta néctar para su propia demanda y la de sus crías, predominando en alimentos ricos en carbohidratos. Su presencia en el estudio fue baja, a pesar de que, entre el 30-50% de la inmunoterapia en el centro y sur de España es frente a este. Por lo que hace pensar que no pica en ambientes con alimentos, si no cerca de sus nidos.

Como conclusión, Vespula fue el principal himenóptero asociado a ambientes alimentarios en nuestro país (78,87%), y en la mayoría de los casos (71%), el alimento involucrado es una fuente de proteína, como carne o mariscos. En ese ambiente, la probabilidad de que el insecto sea una Vespula sería del 89%, por lo que nos ayudaría a la identificación del insecto preguntar a los pacientes si han sido picados mientras comían y el tipo de alimentos involucrados.

Referencia
Vega-Castro A et al. Hymenoptera allergy diagnosis through their presence on human food.Toxins 2023, 15, 680.

Teresa Posadas

Especialista en alergologia

Miembro del comité de alergia a himenópteros

LA SEAIC OFRECE INFORMACIÓN DIVULGATIVA SOBRE ALERGIA A FRUTOS SECOS

Cualquier fruto seco puede dar alergia.

Los cacahuetes ocupan el primer puesto en el contexto mundial dado su gran consumo en el continente americano y países anglosajones. En España, observamos con más frecuencia, reacciones por nueces y avellanas, esta diferencia está condicionada por los hábitos de alimentación de diferentes zonas geográficas.

La edad de presentación de alergia a frutos secos puede ser cualquiera. Lo más frecuente es que comience en la infancia, en torno a los 3-4 años, aunque sabemos que depende de la zona geográfica, costumbres, dieta, edad de introducción temprana o tardía, carga genética etc.

La causa concreta por la que aparece la alergia a alimentos es multifactorial y desconocida. Existen diferentes teorías sobre por qué la alergia alimentaria es cada vez más frecuente. Los estudios apuntan hacia una mayor prevalencia con el estilo de vida en países industrializados que conlleva un aumento de pacientes con dermatitis atópica, rinitis alérgica y asma.

La “forma de ser alérgico” a los frutos secos y su pronóstico lo marca el análisis molecular que tenemos accesible desde hace pocos años. Se puede hacer aproximaciones mediante las pruebas cutáneas, pero es en los análisis de sangre como podemos determinar “a qué proteína de los frutos secos soy alérgico”.

Los niños que son alérgicos a las proteínas de almacenamiento de los frutos secos, suelen debutar con reacciones más severas, aunque la cantidad del alimento sea pequeña. Es decir, tienen un menor umbral de tolerancia. Estas proteínas son muy estables a la temperatura (cocción), pH ácido (digestión) y mantienen su estructura a pesar de cocinar los alimentos. Incluso se ha visto que la forma de procesar los cacahuetes (tostados) puede provocar mayor alergenicidad. Estos pacientes alérgicos a proteínas de almacenamiento llegan a la edad adulta y mantienen síntomas graves con la ingesta de frutos secos, incluso con trazas.

Los pacientes alérgicos a LTP (por sus siglas en inglés proteína transportadora de lípidos), pueden debutar con alergia a frutos secos en la edad adulta y sus síntomas pueden ser más leves como picor de boca con muchos alimentos, o más graves como urticaria, broncoespasmo o anafilaxia. Estos pacientes suelen asociar alergia con cofactores (ejercicio físico intenso, alcohol, toma de antiinflamatorios, fiebre, mal estar general, menstruación, falta de sueño). Son pacientes que se sensibilizan a la familia de las rosáceas como son las frutas de hueso central como melocotón, nectarina, ciruela, cereza, manzana y, por similitud, a los frutos secos.

La LTP es muy ubicua en el reino vegetal. Los pacientes pueden presentar, por reactividad cruzada, síntomas con distintos alimentos vegetales (frutas, frutos secos, legumbres, cereales, hortalizas). Son pacientes complejos y heterogéneos. A veces, estos pacientes pueden tolerar de nuevo los alimentos que les dieron reacción, si retiramos los cofactores. Los síntomas pueden ser graves, persisten en el tiempo y presentan gran restricción dietética lo que afecta a su calidad de vida.

El paciente alérgico a frutos secos debe conocer el “perfil de su alergia” y conocer qué tipo de alimentos no puede comer. Acudir a su alergólogo para conocer en detalle su alergia y mantenerse informado es fundamental. Es importante portar siempre su medicación de rescate y estar alerta a los alimentos que consumen, especialmente fuera del domicilio, e informar siempre de su alergia a los anfitriones.